关于印发《镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法》的通知

镇医改办〔2008〕2号

各医保经办机构，各定点医疗机构、定点零售药店：

《镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法》已经市医改领导小组研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年四月三十日

镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法

第一章  总   则

第一条  为科学、合理使用社会医疗保险基金，逐步提高社会医疗保险基金的使用效率，确保参保人员的基本医疗需求，根据国家、省有关规定，以及《镇江市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）和相关规定，制定本办法。

第二条  本办法所指的医疗费用结算，主要是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用结算（含属零星报销的医疗费用结算，下同）。

第三条  本办法适用于本市行政区域内社会医疗保险的医疗费用结算管理工作（居民基本医疗保险的医疗费用结算办法另行制定）。

第四条  社会医疗保险的医疗费用结算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员的基本医疗的原则；坚持积极引导定点医疗、医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用卫生资源的原则；坚持激励医疗、医药机构开展公平、有序竞争，提高医疗、医药机构综合效益，促进卫生、医保事业持续、协调、健康发展的原则。

第二章   结算方式

第五条  对本市年度内参保人员的医疗费用实行总额控制。即根据当年医保基金筹集的预算额，在测算提取4%的风险金和预留个人帐户资金结余部分后，其余全部作为用于当年医疗费用支出的预算总额，并按社区卫生服务机构、定点医院、企事业单位定点医疗机构［以下简称医务所（室）］、定点零售药店和外地医疗机构五块，分别测定当年的医疗费用支出预算总额予以分配及控制使用。

第六条  社会医疗保险医疗费用结算根据定点医疗、医药机构的不同、参保人员类别的不同等，实行不同的医疗费用结算方式。

一、对定点的一级医疗机构（不含社区卫生服务机构，下同）、零售药店及医务所（室）实行“总额控制”的结算方式。即年初一次性测算并下达各定点一级医疗机构、零售药店、医务所（室）的全年医疗费用总额指标，实行年度内总额控制，超支不补。

对定点的一级医疗机构、零售药店实行按半年结算，上半年医疗费用总额指标有结余的，可结转下半年继续使用；上半年医疗费用总额指标超支的，不予结算。

二、对定点的社区卫生服务机构实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”和“按服务单元付费”的结算方式。

（一）门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”的结算方式。

1、根据各社区卫生服务机构上年的就诊人头、慢性病档案建立人数、每就诊人头年度医疗费用定额、各种慢性病年度医疗费用定额、平均就诊人头人次比，测算下达各社区卫生服务机构的年度医疗费用总额预算指标，由各单位合理掌握使用。

2、对慢性病档案管理情况进行考核。参保人员建档期间累计用药量低于规定用药量50%的，不按慢性病年度医疗费用定额给付，按普通就诊人头年度医疗费用定额给付；建档期间累计用药量超过规定用药量的50%（含50%），低于70%的，按照慢性病年度医疗费用定额的70%给付；建档期间累计用药量达到规定用药量的70%的，按照慢性病年度医疗费用定额给付。

当年新增的慢性病建档人员按照实际建档时间进行考核、结算，并予以增加年度医疗费用预算总额指标。

（二）住院医疗费用实行“按服务单元付费”的结算方式。即按照各社区卫生服务机构的全年实际参保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定额结算。

（三）对药品差价实行“按就诊人头补助”的办法。

1、根据全市社区卫生服务机构的药品总金额（门诊和住院分别计算）和国家规定的药品加成率，计算全市应补助的药品差价总额。

2、根据全市社区卫生服务机构的就诊人头（分普通就诊人头、慢性病就诊人头和住院人次），计算平均每就诊人头应补助的药品差价标准。

3、根据各社区卫生服务机构的实际就诊人头和平均每就诊人头应补助的药品差价标准，计算各社区卫生服务机构的药品差价补助金额。

三、对二级及以上定点医院实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式。

（一）部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”的支付方式。凡属“按病种付费”范围内的住院医疗费用均按确定的支付标准予以支付，超支不补，结余归院。“按病种付费”的疾病种类、出院质量要求及支付标准等由市医保经办机构另行制定，并报市医疗保险局和医改办备案。

（二）门急诊医疗费用和其他疾病的住院医疗费用实行“总额预算、弹性决算”的支付方式。

1、根据二级及以上定点医院全年的医疗费用预算总额，年初下达二级及以上各定点医院的年度医疗费用预算总额指标，由各定点医院合理掌握使用。

2、建立社会医疗保险医疗费用结算质量指标体系。指标体系范畴为：

门急诊人次（不含单独结算人次）

出院人次（不含单独结算人次）

平均每门诊人次费用：报告期门诊总费用/期内门急诊人次

平均每出院人次费用：报告期出院总费用/期内出院人次

就诊人头数：按报告期就诊医疗保险卡统计

门诊就诊人头人次比：报告期门急诊人次/期内就诊人头数

住院就诊人头人次比：报告期出院人次/期内就诊人头数×100

门诊均次费用上下限（按年度、季度统计）

住院均次费用上下限（按年度、季度统计）

门诊药品费用比例（含上限和下限指标，按季统计）

住院药品费用比例（含上限和下限指标，按季统计）

各定点医院指标的具体标准由市医保经办机构根据各定点医院上年的综合预算、结算数据予以制定，并报市医改办核定后实施。

3、根据各定点医院年度预算总额指标及质量管理指标的实施情况，年终予以决算。

（1）医疗费用未超预算总额指标的定点医院，按实结算，预算总额指标的结余部分奖励40%；

（2）医疗费用超预算总额指标的合理增长部分，视不同情况给予补助。

就诊人头人次比不超指标的，如实际平均费用高于均次费用上限指标，按有效增加工作量的40%和均次费用标准给予补助；如实际平均费用低于均次费用上限指标，按有效增加工作量的80%和均次费用标准给予补助。

就诊人头人次比超指标的，如实际平均费用高于均次费用上限指标，按有效增加工作量的20%和均次费用标准给予补助；如实际平均费用在均次费用上下限指标之间，按有效增加工作量的60%和均次费用标准给予补助；如实际平均费用低于均次费用下限指标，其增加的工作量部分不予补助。

（3）各定点医院的工作量与就诊人头应同步增长。未达到同步增长的，其就诊人头人次比超过规定部分的工作量不予补助。

（4）实行工作量增幅控制，即对市二级及以上定点医院的工作量增幅进行控制。全年实际门急诊人次和出院人次比工作量指标的增长幅度不得超过5%。如实际工作量比工作量指标的增幅高于5%，则按超出比例相应对各定点医院增加的工作量予以同比例扣减，并按修正后的工作量进行结算。

（5）单次住院医疗费用在3万元以上的，其超出3万元的部分，按实支付。

（6）对均次费用指标和药品比例指标按季度进行考核。各定点医院平均出院人次费用和平均门诊人次费用高于均次费用上限指标的部分，不予结算；低于均次费用下限，以及药品比例超过药品比例指标上下限的部分，不予支付。

（三）参保人员在外地医疗机构发生的符合规定的医疗费用，由市医保经办机构按零星报销的程序予以结算支付，由本市按规定转诊程序转向外地医疗机构就诊所发生的医疗费用，其中的60%纳入相关转诊医院总额预算管理，另40%纳入外地医疗机构总额预算管理。

四、离休人员和革命伤残军人医疗统筹费用实行“总额控制”的支付方式，超支不补。

第三章   结算程序

第七条  由市医疗保险局于每年的12月10日前制定出次年的年度医疗保险基金的收支预算，并报市医改办核定后予以下达。

第八条  市医保经办机构根据市医改办下达的年度医疗费用支出预算总额，于次年的1月底前制定出年度医务所（室）、定点零售药店、社区卫生服务机构、定点医院和外地医疗机构的预算分配总额及各定点医疗、医药机构的具体结算期限的预算指标，并报市医改办核定后予以下达实施。

第九条  市医保经办机构与各定点医疗、医药机构的结算实行预付制，年终统一结算。

第十条  年终结算的操作方法为：

一、一级医疗机构、零售药店和医务所（室）的结算操作方法为：超过总控指标的，按总控指标予以结算；未超过总控指标的，按实际发生数予以结算。

二、社区卫生服务机构的结算操作方法及步骤为：

1、按就诊人头指标和每就诊人头医疗费用定额，计算门急诊医疗费用结算金额；

2、按照慢性病实际建档人数、各种慢性病年度医疗费用定额和考核结果，计算慢性病人医疗费用结算金额；

3、计算住院医疗费用结算金额；

4、计算各社区卫生服务机构的应付医保基金，并进行结算。

三、二级及以上定点医院的结算操作方法及步骤为：

1、先按就诊人头人次比指标计算有效工作量；

2、对各定点医疗机构的增加工作量进行修正，计算有效增加工作量；

3、按有效增加工作量、补助比例和均次费用标准计算弹性结算应补助医疗费用；

4、计算各定点医疗机构的应付医保基金和预算指标结余奖励金额，并进行结算。

第四章  考核与管理

第十一条  市医保经办机构应与各定点医疗机构、定点零售药店签订协议，明确医疗费用的总额指标、质量管理指标及结算程序等，并按协议实施双方的责任、权利和义务。

第十二条  市医疗保险局及市医保经办机构应定期或不定期对定点医疗、医药机构医疗费用结算指标的执行情况进行监督检查，并及时通报监督检查的情况和提出调整的意见。

第十三条  实行医疗费用审核制度。市医保经办机构应按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，凡不符规定的医疗费用，一律按同期门诊处方、住院医疗费用总额，同比例折算后不予支付。

第十四条  加强对人证卡核对的管理。对人证卡核对的管理情况按季度进行抽查，对查出的由于定点医疗、医药机构未进行人证卡核对而造成医疗保险IC卡冒用的，二级及以上定点医院同比例扣减医院的工作量指标，其他定点医疗、医药机构同比例扣减医疗费用。

第十五条  由市医改办组织市卫生局、医保局、财政局和医保经办机构按照《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和零售药店考核暂行办法》对各定点医疗、医药机构按季度和年度进行考核，考核结果与考核结算资金分配挂钩。

第五章   附    则

第十六条  实行考核结算制度。按当年医疗费用支出预算总额的4%提取考核结算资金，用于对定点医疗、医药机构的考核结算。对定点医疗、医药机构的考核结算方案由市医保经办机构按照社会医疗保险的有关规定和考核结果予以拟定，报市医改办核准后实施。

第十七条  因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由市政府综合协调解决。

第十八条  本办法由市医疗保险局负责解释。

第十九条  本办法自2008年1月1日起实施。本市以往有关医疗费用结算的规定与本办法不一致的，均以本办法为准。